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Ipertrofia prostatica benigna

Novità sul trattamento chirurgico dell’ipertrofia prostatica benigna (IPB)

Dott. Nicola Ghidini e Prof. Giovanni Ferrari - Servizio di Urologia e Andrologia - Hesperia Hospital, Modena

La prostata è una ghiandola, che si trova al di sotto della vescica, al suo interno passa la prima parte dell’uretra (“uretra prostatica”), il canale che consente l’emissione dell’urina all’esterno. È costituita da una sottile porzione periferica di epitelio ghiandolare e da una porzione centrale di tessuto fibromuscolare. L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è l’ingrossamento benigno, quindi non tumorale, della prostata. Compare raramente prima dei 40 anni, ma la frequenza aumenta gradualmente con l’età e a 80 anni circa l’80% degli uomini ne è affetto. Quando la parte centrale della prostata cresce di volume, può determinarsi l’occlusione parziale dell’uretra prostatica, può cioè crearsi un’ostruzione al passaggio dell’urina. Per far fronte a ciò, la vescica deve compiere un lavoro muscolare maggiore per svuotarsi. Se l’ostruzione persiste per lungo tempo, le pareti vescicali possono andare incontro ad alterazioni (ispessimento della parete, formazione di diverticoli), in grado di comprometterne la funzionalità in maniera definitiva. Quando la capacità di svuotamento della vescica è ridotta, compare il ristagno cronico di urina al suo interno (la ritenzione cronica di urina), che è causa infezioni urinarie ricorrenti e di formazione di calcoli.

Ingrossamento della prostata ( IPB )

L'ipertrofia prostatica benigna ( IPB ) inizia dopo i 30-35 anni e prosegue fino agli 80, grazie all'azione degli ormoni androgeni ma anche a quella permissiva degli estrogeni. Oggi pero' altrettanta importanza viene data alle infiammazioni della prostata. I disturbi della minzione sono inizialmente di tipo ostruttivo ( difficoltà ad iniziare la prima minzione del mattino, diminuzione del getto, gocciolamento dopo minzione ) e poi di tipo irritativo ( minzioni notturne, aumento della frequenza con urgenza, incontinenza, ritenzione completa ) Spesso è presente anche deficit erettile. La terapia medica è efficace nel 70% dei casi, in tutti gli altri è necessaria la chirurgia: la TURP è certamente l'intervento endoscopico piu' diffuso, ma, da qualche anno, per efficacia e minori effetti collaterali si sta affermando il Laser Verde ad alta energia.

 

Quali sono i sintomi della IPB?

Sintomi

• Il getto dell’urina (mitto) è debole, intermittente
• Esitazione pre-minzionale – “devo attendere parecchi secondi prima di iniziare a urinare”
• Sensazione di svuotamento vescicale incompleto
• Prolungato sgocciolamento di urina al termine della minzione • Frequenza elevata delle minzioni, sia diurne che notturne
• Urgenza minzionale – “devo correre al bagno appena sento lo stimolo”
• Occasionalmente bruciore a urinare e sangue nell’urina (ematuria)

Questi disturbi oggi sono conosciuti con l’acronimo “LUTS”, che sta per Lower Urinary Tract Symptoms – “sintomi del basso apparato urinario”. L’andamento del PSA, l’esame ematico che fa riferimento alla prostata, spesso correla con l’IPB e quindi può crescere oltre i valori soglia se la ghiandola è aumentata di volume. Per contro, il valore del PSA non è associabile alla gravità dei sintomi del paziente. Il primo step di trattamento dei sintomi da IPB è costituito dalla terapia medica, che si fonda principalmente sull’utilizzo di due categorie di farmaci, gli Alfa-litici e gli Inibitori della 5-alfareduttasi. Essi vengono spesso utilizzati in associazione per ottenere un ottimale controllo dei disturbi del paziente. Quando sono preponderanti i disturbi da “iperattività vescicale” (frequenza e urgenza minzionale) è possibile combinare l’utilizzo di altre molecole, tra cui gli antimuscarinici e i più moderni Beta3-agonisti. Di largo impiego sono anche i fitofarmaci, tra cui la Serenoa Repens che avrebbe un’azione antiandrogenica e antiinfiammatoria naturale e pertanto utilizzabile come adiuvante nei LUTS IPB-correlati.

Quando i farmaci non sono risolutivi, al paziente viene offerta la possibilità di sottoporsi a un intervento disostruttivo, che non prevede l’asportazione della prostata in toto ma solamente di quella parte di tessuto prostatico che crea ostacolo al passaggio dell’urina. L’intervento a oggi più utilizzato per trattare l’IPB è rappresentato dalla TURP (Trans Urethral, Resection of the Prostate), la resezione endoscopica della prostata.
Questa procedura, che si esegue in anestesia locoregionale, prevede l’inserimento di uno strumento operatore (il resettore) nell’uretra, fino a livello prostatico. Il chirurgo asporta il tessuto prostatico ostruente “facendolo a fette” con un bisturi elettrico particolare, e segue l’intervento nel monitor a cui è collegata la telecamera endoscopica. Oggi esiste un’opzione terapeutica tecnologicamente più avanzata, la PVP (Photoselective Vaporization of the Prostate). Con questa tecnica la disostruzione endoscopica è eseguita con il Laser Green Light, un laser a elevata potenza (180 W), che consente il trattamento anche di prostate molto voluminose.
Il laser Greenlight XPS 180 utilizza una luce di colore verde, della lunghezza d’onda di 532 nanometri, che viene assorbita dai tessuti ricchi di vasi sanguigni. La fibra laser viene inserita nell’uretra prostatica tramite il cistoscopio e, una volta posta a stretto contatto con la prostata, rilascia energia laser che riscalda rapidamente il tessuto iperplastico provocandone la vaporizzazione. In questo modo la porzione ostruente della prostata viene eliminata e si crea un canale di calibro adeguato per un agevole passaggio dell’urina. Si tratta di un vero e proprio bisturi a luce verde nelle mani del chirurgo. La procedura è eseguita sempre in anestesia locoregionale e per via endoscopica.
Rispetto alla resezione endoscopica tradizionale, la PVP presenta chiari vantaggi, come il ridotto tempo di mantenimento del catetere vescicale dopo l’intervento (6-12 ore contro le 24-36 della TURP), il minor sanguinamento intra e perioperatorio e la dimissione precoce (in prima giornata post-operatoria, contro i 2-3 giorni normalmente necessari dopo una TURP).

Anche i tempi di recupero sono migliori dopo la TVP: il paziente ha un buon flusso urinario già 24 ore dopo il trattamento e i disturbi irritativi sono di lieve entità. La maggior parte dei pazienti può riprendere le normali attività lavorative entro pochi giorni e anche la funzione erettile non è influenzata negativamente dall’intervento.

 

Come avviene la diagnosi

La diagnosi di IPB è basata sulle seguenti valutazioni:

  • Valutazione dei sintomi mediante compilazione di un questionario ( IPSS )
  • Esplorazione rettale per valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata
  • Flussometria per valutare l'entità dell'ostruzione
  • Ecografia per valutare la quantità di urina rimasta in vescica dopo la minzione e l'eventuale presenza di calcoli vescicali
  • Esame delle urine per diagnosticare eventuali infezioni
  • Esame del sangue per misurare i valori di PSA, antigene prostatico specifico

Consigli per la prevenzione e il controllo dell'IPB

Alimentazione:

  • Evitare l'assunzione di grassi animali e l'eccessivo consumo di alcol
  • Seguire un'alimentazione ricca di fibre integrali, con molta frutta e verdura
  • Assumere ogni giorno un'adeguata quantità di liquidi, 1-2 litri di acqua al giorno.
  • Evitare di ingerire molti liquidi (soprattutto caffè e tè) prima di dormire

Attività motoria:

  • Praticare attività fisica con regolarità, anche passeggiando all'aria aperta
  • Evitare di restare a lungo in posizione seduta ed effettuare frequenti pause

Controllo dei sintomi:

  • Prestare attenzione ai primi segnali dell'IPB, come la difficoltà di urinare, bruciore durante la minzione, bisogno improvviso di urinare
  • In presenza di disturbi consultare il proprio medico
  • Dopo i 45 anni è raccomandato sottoporsi a una visita di controllo urologica almeno una volta all'anno

 

 

Flusso normale

flusso normale

Flusso ostruito da ipertrofia prostatica benigna

flusso-ostruito-da-ipertrofia-prostatica-benigna

Prostata normale e prostata ingrossata

1-prostata

Prostata ingrossata e prostata durante l’intervento con laser GreenLight

 

2-prostata

Prostata ingrossata e prostata dopo l’intervento con laser GreenLight

 

3-prostata

Scala di valutazione dei sintomi dell'ipertrofia prostatica ( IPSS, International Prostate Symptom Score )
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