Tutti i metodi attualmente disponibili per identificare il tumore alla prostata hanno una bassa specificità. Per questo non esiste ancora un efficace programma di screening che possa diminuire le morti correlate a PCa.
Nella pratica clinica vengono utilizzati numerosi test per la diagnosi di tumore alla prostata, inclusi l’esame digito-rettale (DRE), gli ultrasuoni trans- rettali (TRUS) e l’analisi dei livelli dell’antigene specifico della prostata (PSA) nel sangue. Un risultato positivo di uno o più di questi test suggerisce la presenza di cancro, ma è richiesta la biopsia prostatica per confermare PCa.
Esame digito-rettale
L’esame digito-rettale (DRE) è lo strumento principale per studiare qualsiasi malattia della prostata. Rappresenta il primo approccio al paziente con problemi urinari dovuti a una disfunzione della prostata.
Il DRE è effettuato come valutazione ordinaria del paziente e il suo risultato, insieme a quello dell’analisi del PSA, è cruciale per permettere al medico di capire se una biopsia prostatica è necessaria o meno [11].
I valori di sensibilità e specificità del DRE non sono ideali, principalmente perché questa tecnica riconosce tumori che si sviluppano solo nella zona periferica della ghiandola, che rappresentano il 70- 80% dei casi totali di PCa [12]. Solo nel 18% dei casi il cancro alla prostata è identificato solo attraverso DRE, indipendentemente dai livelli di PSA. Il DRE è semplice da attuare e non è invasivo, ma è operatore-dipendente e non può identificare l’eventuale presenza di tumore in ogni area della ghiandola prostatica.
Ultrasuoni trans-rettali
Gli ultrasuoni trans-rettali (TRUS) rappresentano un esame semplice per studiare la prostata nel dettaglio. Con i TRUS è possibile calcolare il volume della prostata e visualizzare la morfologia della ghiandola e delle strutture anatomiche vicine. Grazie a questa tecnica, i clinici possono notare l’eventuale aumento del volume prostatico, la presenza di adenomi intra-prostatici, segni di infiammazione acuta o cronica e ogni area sospetta con crescita tumorale [13].
A causa della loro bassa sensibilità e specificità, i TRUS hanno un ruolo marginale nella diagnosi e nel monitoraggio di PCa. Tuttavia, questa tecnica è essenziale per effettuare la biopsia prostatica.
Biopsia prostatica
La biopsia prostatica viene effettuata quando DRE, TRUS o alti livelli di PSA suggeriscono la presenza di tumore alla prostata. La biopsia viene raccomandata anche per determinare tipo e stadio di PCa, per fare una prognosi e predire la sensibilità ormonale del paziente [14].
La biopsia è una procedura invasiva e rischiosa, che può causare molte complicanze [14]. Di conseguenza, è necessario migliorare l’accuratezza dei test non invasivi – come l’analisi dei marcatori tumorali – per ridurre il numero di biopsie.
Test del PSA
Il test del PSA quantifica i livelli nel sangue dell’antigene specifico della prostata (PSA).
Cellule ghiandolari tumorali producono più PSA rispetto alle cellule normali, causando un aumento della concentrazione sierologica di PSA. Livelli attorno ai 4 nanogrammi per millilitro (ng/mL) indicano la possibile presenza di PCa [15-18]. L’analisi del PSA ha rappresentato una svolta nella diagnosi del tumore alla prostata, ma ha anche causato problemi di eccessiva diagnosi a causa della sua bassa accuratezza. Il PSA, infatti, non è un marcatore specifico per il cancro e alti livelli di questa molecola nel sangue si trovano anche in pazienti con ipertrofia prostatica benigna (BPH), infezione batterica o dopo traumi o manipolazioni prostatiche.
Per migliorare l’accuratezza diagnostica del PSA (in particolare per valori di PSA tra 4 e 10 ng/mL, osservati in PCa, ma anche in BPH [15]) sono stati proposti diversi parametri alternativi: densità del PSA, velocità del PSA, rapporto PSA libero/totale e intervalli di riferimento specifici per età o razza. Tuttavia, questi parametri non hanno migliorato la diagnosi di PCa e non hanno ridotto il numero di biopsie [16-18].
Densità del PSA
Il test di densità del PSA analizza la relazione tra i livelli di PSA nel sangue e la dimensione della ghiandola prostatica, misurata con ultrasuoni.
Le cellule del tumore alla prostata producono più PSA rispetto alle cellule dell’ipertrofia benigna, quindi nei pazienti con PCa la concentrazione di PSA per grammo di tessuto prostatico aumenta. L’interpretazione della densità del PSA è complicata da numerose variabili: il diverso rapporto tra tessuto ghiandolare (che produce PSA) e stroma (che non lo produce), il possibile errore nel calcolo del volume prostatico e l’aumento dei livelli di PSA e delle dimensioni prostatiche legati all’età [15, 16].
Velocità del PSA
Un’altra variante del test di PSA per la diagnosi di tumore alla prostata prevede l’analisi dei livelli di PSA ripetuta nel tempo.
L’aumento annuale di PSA nel sangue è più significativo del singolo valore di PSA per capire se il paziente ha PCa o ipertrofia. In caso di tumore, l’aumento di PSA è solitamente maggiore di 0.75 ng/mL/anno; in alternativa, c’è un aumento del 20% rispetto ai valori iniziali.
Questo approccio richiede un buon controllo della variabilità dei metodi analitici e una conoscenza delle fluttuazioni intra-individuo del marcatore, non legate a tumore. Perciò, la velocità del PSA richiede un’attenta standardizzazione prima di poter essere usata nella routine clinica.
Per questo test è necessario misurare il PSA ogni quattro mesi per almeno un anno, e preferibilmente per diversi anni. Ovviamente, questa procedura non permettere di fare una diagnosi nel breve periodo [16].
Rapporto PSA libero/totale
E’ opinione condivisa che le cellule epiteliali della prostata producano PSA libero (fPSA) in maniera diversa in presenza e assenza di tumore e che questo sia alla base dei diversi livelli sierici di fPSA osservati in pazienti con PCa e ipertrofia benigna. L’uso del fPSA ha migliorato la specificità nell’intervallo 4-10 ng/mL, con una conseguente riduzione del numero di biopsie. Il valore di riferimento di fPSA è ~25%.
L’analisi di fPSA non è ancora standardizzata, quindi i risultati del test dipendono dal metodo utilizzato. Inotre, fPSA deve essere valutato in associazione con PSA totale.
Alti livelli di PSA totale associati a bassi livelli di fPSA sono indicatori di tumore alla prostata aggressivo.
Il valore del rapporto PSA libero/totale può essere usato solo per scopi diagnostici. Non c’è nessun dato clinico che ne supporti l’uso per determinare lo stadio di PCa o per monitorare i pazienti durante e dopo trattamento (chirurgia, radioterapia, terapia endocrina, chemioterapia).
Il rapporto PSA libero/totale dovrebbe essere usato quando i valori di PSA sono compresi tra 2.5 e 20 ng/mL – al di fuori di questo intervallo si perde accuratezza diagnostica – [17, 18].
PSA-IgM
Recentemente, nel siero di pazienti oncologici è stata scoperta una nuova classe di marcatori tumorali: molecole che non circolano nella loro forma libera, ma sottoforma di immuno-complessi, ovvero associati a immunoglobuline M (IgM) [19].
Le IgM sono i componenti principali dell’immunità innata: sono in grado di legarsi ad un ampio spettro di antigeni tumorali e hanno un ruolo importante nella prima risposta alle infezioni, nella regolazione e proliferazione delle cellule immunitarie e dell’immuno-editing.
Nel siero di pazienti con PCa sono presenti sia la forma libera di PSA che la forma immuno- complessata PSA-IgM. L’analisi degli immuno- complessi PSA-IgM per la diagnosi del tumore prostatico ha mostrato un’accuratezza maggiore rispetto al PSA [19-24].
Referenze
