La disfunzione erettile (DE) è definita come la persistente inabilità ad ottenere e/o mantenere un’erezione sufficiente per consentire un soddisfacente rapporto sessuale.
Sebbene si tratti di un disturbo benigno, essa può determinare importanti ripercussioni sulla salute psichica del paziente e della coppia, influenzandone negativamente la qualità di vita.
La maggior parte degli studi epidemiologici indica che nella popolazione maschile dei paesi occidentali la prevalenza di DE si aggira attorno al 20%.
Analogamente a quanto accade per la patologia cardiovascolare, la disfunzione erettile aumenta con l’età ed è più frequente nei soggetti diabetici o con alterato metabolismo dei grassi e degli zuccheri, negli ipertesi e nei fumatori.
Un importante fattore di rischio è oggi rappresentato dalla prostatectomia radicale, l’intervento chirurgico che prevede l’asportazione completa della prostata in caso di tumore.
Dopo prostatectomia radicale, comunque essa venga eseguita (a cielo aperto, in laparoscopia o in laparoscopia robot-assistita), in circa il 50% dei casi è possibile perdere la funzione erettile spontanea per un danno ai nervi cavernosi che decorrono a stretto contatto della prostata.
L’inquadramento clinico:
Per prima cosa vanno identificati e corretti gli stili di vita errati, come il fumo e la sedentarietà.
Attraverso un semplice prelievo di sangue devono essere escluse problematiche inerenti al metabolismo degli zuccheri e dei grassi, all’assetto ormonale maschile (Testosterone, LH e prolattina) e alla salute della prostata (PSA).
E’ utile sottoporsi ad una valutazione cardiologica, dal momento che malattie del cuore clinicamente silenti possono essere responsabili di disfunzione erettile
Sottoponendo al paziente alcune specifiche domande, si possono evidenziare problematiche inerenti alla sfera della sessuologia che potrebbero poi richiedere un percorso di counseling sessuologico.
Durante la visita medica andrologica vengono esaminati gli organi genitali per identificare possibili patologie del pene (Induratio Penis Plastica, fimosi, frenulo breve), della prostata (ipertrofia prostatica benigna, tumore della prostata, prostatite) e dei testicoli (ipogonadismo, idrocele, varicocele, tumore del testicolo)
In casi selezionati si esegue l’ecocolordoppler penieno dinamico, un esame che dà importanti informazioni sulla “salute vascolare” del pene, oppure l’ NPT-test, che permette di valutare l’attività delle erezioni che in condizioni normali si verificano durante la notte.
La terapia:
1. ORMONI
In molti casi la disfunzione erettile è legata ai ridotti livelli di testosterone del sangue. Il testosterone è l’orologio ormonale che sincronizza il desiderio sessuale (o “libido”) con l’atto sessuale. Inoltre il testosterone attiva e mantiene l’erezione dell’inizio alla fine del rapporto. Per questo la disfunzione erettile, spesso presente nell’ipogonadismo, migliora dopo la terapia a base di testosterone.
2. PILLOLE - INIBITORI DELLE PDE5
Questi farmaci non sono “iniziatori di erezione” in ogni situazione! E’ fondamentale che sia presente un’adeguato stimolo erotico affinchè possano espletare il loro effetto.
Sono farmaci efficaci (la loro risposta complessivamente supera il 70%) e soprattutto sicuri, contrariamente a quanto molti pazienti temono. Le controindicazioni assolute al loro utilizzo sono di fatto concentrate sul paziente cardiopatico che deve assumere farmaci per le coronarie (i nitroderivati)
Quali sono?
Sildenafil (Viagra)
E’ efficace dopo 30-60 minuti dall’assunzione, che deve avvenire lontano dai pasti.
Ne esistono tre dosaggi: 25, 50 e 100 mg
Tadalafil (Cialis)
Primi effetti dopo 30’ dall’assunzione e si mantengono per circa 36 h, ma il picco dell’efficacia si ha dopo circa 2h.
Ne esistono tre formulazioni: 5, 10 e 20 mg
Il Cialis da 5 mg va assunto ogni giorno ed è indicato nel paziente con difficoltà erettive, sensibile alla spontaneità del rapporto, abituato ad una frequenza di rapporti settimanali elevata (almeno 3 volte/settimana) e che contemporaneamente ha disturbi del basso tratto urinario (LUTS) secondari aipertrofia prostatica benigna.
Può essere assunto anche a stomaco pieno
Vardenafil (Levitra)
L’efficacia si ha dopo 30 minuti dall’assunzione, ed è solo modicamente influenzata dalla replezione dello stomaco.
Ne esistono tre dosaggi: 5, 10 e 20 mg.
In commercio si trova anche la formulazione orodispersibile da 10 mg: in questo caso la pastiglia va sciolta sotto la lingua e l’effetto si ha dopo circa 10-15 minuti. E’ una formulazione che si presta particolarmente alla preservazione della spontaneità del rapporto, che non deve essere “programmato” molto tempo prima.
Quale farmaco scegliere?
Tutte e tre le molecole sono altamente efficaci se assunte nella maniera corretta.
La scelta del farmaco, che si basa sulle esigenze di ogni singolo paziente/coppia (frequenza dei rapporti, componente “ansia da prestazione”, tipologia del partner ecc), viene fatta in sede di visita assieme all’andrologo.
Sono farmaci pericolosi?
Gli effetti collaterali si verificano in circa il 5% dei casi (mal di testa, rossore del volto, congestione nasale, dolori muscolari, bruciore di stomaco principalmente), sono di modesta entità e tendono a risolversi spontaeamente se il paziente prosegue l’assunzione del farmaco.
Contrariamente a quanto si crede e si dice, questa classe di farmaci non è pericolosa per il cuore.
Di fatto l’unica reale controindicazione è rappresentata dalla contemporanea assunzione di un farmaco nitroderivato (serve per prevenire gli episodi di angina).
L’attività sessuale rappresenta un modesto sforzo fisico, paragonabile a quello che si compie per salire due rampe di scale. Se il cardiologo, davanti a casi particolarmente gravi, sconsiglia ogni tipo di sforzo, il paziente non può certo assumere un farmaco per migliorare la prestazione sessuale!
La concomitante terapia con alcuni farmaci per la prostata (gli alfalitici) va seguita con attenzione e sotto specifiche direttive mediche, cercando di distanziare il più possibile l’assunzione dei due farmaci.
3. DISPOSITIVO "VACUUM"
Si tratta di un dispositivo a pressione negativa consistente in un cilindro trasparente che viene inserito attorno al pene e tenuto premuto contro il pube.
A questo cilindro è collegato un meccanismo che, aspirando l’aria, genera una pressione negativa attorno al pene e ne richiama l’afflusso di sangue provocando l’erezione.
E’ particolarmente indicato nei pazienti che devono fare la riabilitazione della funzione erettile dopo un intervento chirurgico (prostatectomia radicale, cistectomia radicale, corporoplastica per IPP), ma può essere utilizzato anche da coppie insoddisfatte dall’utilizzo dei farmaci orali.
Al paziente viene mostrato come utilizzare il dispositivo in corso di visita ambulatoriale e, dopo un periodo di prova, potrà scegliere di acquistarlo.
4. INIEZIONI INTRACAVERNOSE (FIC)
Questo tipo di soluzione è solitamente riservata ai pazienti che non rispondono o che non possono assumere i farmaci orali, e nei pazienti che affrontano la riabilitazione della funzione erettile dopo un intervento (prostatectomia radicale, cistectomia radicale).
La terapia consiste nell’iniezione, direttamente all’interno del pene, di una sostanza (le prostaglandine, nome commerciale “Caverject”) che ha effetto vasodilatante e provoca l’erezione mediamente entro 10-15 minuti.
Il pene rimane rigido per circa un’ora ma in alcuni casi l’erezione può essere dolorosa e questo costituisce il principale motivo di abbandono della terapia.
Nell 1% dei casi l’erezione può protrarsi oltre le 4 ore e causare forte dolore (questa condizione si definisce “priapismo”
Contrariamente a quanto uno immagini, l’iniezione è invece quasi impercettibile, dal momento che si utilizza un ago molto corto e sottile, e sicura.
Nell’arco di alcune sedute ambulatoriali il paziente impara sia la preparazione del farmaco che la metodica dell’auto-iniezione.
5. PROTESI PENIENA
La protesi del pene è una soluzione che garantisce al paziente un’erezione di tipo “meccanico”, sufficiente per il rapporto sessuale.
L’indicazione all’impianto della protesi è principalmente costituita dal deficit erettile che non è possibile gestire con i farmaci per bocca, oppure dall’ incurvamento penieno (tipico di patologie come l’induratio Penis Plastica/Malattia di La Peyronie)
Le protesi peniene possono essere raggruppate in due categorie:
A) Le protesi gonfiabili o “tricomponenti” o “idrauliche”
Sono quelle più utilizzate. Riescono a riprodurre il “normale” comportamento fisiologico del pene, fatto di momenti di “flaccidità” e di momenti di “erezione”. La protesi è costituita da una coppia di cilindri gonfiabili (inseriti all’interno dei corpi cavernosi) che sono collegati sia ad un sistema di attivazione (la “pompa”, che viene alloggiata nello scroto) che ad un serbatoio (il “reservoir”, che viene alloggiato nell’addome a fianco della vescica) contenente un liquido di soluzione fisiologica.
protesi gonfiabili o “tricomponenti” o “idrauliche”
Come Funziona?
Il paziente agisce manualmente sulla pompa posizionata nello scroto e, azionandola, provoca passaggio di acqua dal serbatoio addominale ai cilindri penieni che si gonfiano portando all’erezione. Al termine del rapporto il paziente, sempre agendo sulla pompa, potrà la sgonfiare il pene facendo defluire il liquido dai cilindri al serbatoio secondo un meccanismo inverso.
B) Le protesi “non gonfiabili” conferiscono al pene una situazione di “semirigidità” costante.
Possono essere “ soffici” o “malleabili”. I cilindri protesici (generalmente costituiti da silicone o da un’anima metallica rivestita di silicone) vengono alloggiati nei corpi cavernosi e creano un effetto volumetrico positivo. Il risultato consiste in un’ erezione “parziale”, ma sufficiente per la penetrazione, che può essere “completata” dall’eventuale persistenza di una quota di erezione naturale del paziente. Questo tipo di protesi è proponibile principlamente ai pazienti con incurvamento penieno acquisito, con o senza funzione erettile residua.
